戻る
再加入
再加入申請内容入力
必須
お名前
必須
メールアドレス
必須
生年月日【年を選択】
-
年
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
必須
電話変更されましたか?
変更なし
変更あり
変更する電話番号
必須
電話番号
必須
住所変更されましたか?
変更なし
変更あり
変更する住所
必須
郵便番号
必須
都道府県
必須
ご住所
必須
ご加入方法
年度契約
短期契約(1カ月)
短期契約(2カ月)
短期契約(3カ月)
必須
お支払い方法
短期お振込み対応(一括払い)
銀行振り込み(年払い)
クレジットカード(年払い)
クレジットカード(月払い)
必須
給付日額
3500円型 / 日
必須
加入希望月日
(30日前事前加入可)
※申し込み日の翌日から起算し、30日間まで事前加入可
-
月
-
日
必須
加入証の送り先はどちらですか?
登録先住所
別の住所
別の送り先をご記入ください
必須
名前
必須
郵便番号
必須
都道府県
必須
市区町村
必須
住所
必須
お支払い名義はご本人ですか?
はい
いいえ
お支払い名義
必須
名義人名
必須
ヨミカナ
任意
その他ご要望
ご注意事項
キャッシュレスの方は、カード情報入力画面に移動します。
必要事項のご入力をお願いいたします。
お振込みの方は、お客様のメールアドレスへお振込み先とご加入料金のお知らせが届きます。
労災保険料のお振込みをお願いいたします。
労災保険料の決済が確認とれましたら、東京労働局へ加入申請の手続きに入ります。
スパムメール防止のため、こちらのチェックボックスにチェックを入れてからお支払い方法選択をクリックしてください。
必須
お名前
必須
メールアドレス
必須
生年月日【年を選択】
必須
電話変更されましたか?
必須
住所変更されましたか?
必須
ご加入方法
必須
お支払い方法
必須
給付日額
必須
加入希望月日
(30日前事前加入可)
※申し込み日の翌日から起算し、30日間まで事前加入可
必須
加入証の送り先はどちらですか?
必須
お支払い名義はご本人ですか?
任意
その他ご要望